Tratamentul endovascular al anevrismului aortic (EVAR)

Pe scurt: Tratamentul endovascular al anevrismului aortic (EVAR) este o procedură minim invazivă prin care medicul montează o proteză specială (stent-grefă) în interiorul aortei, prin mici incizii în zona inghinală. Această „căptușeală” metalică și textilă întărește peretele slăbit al aortei și previne ruperea anevrismului, fără a fi nevoie de o operație deschisă pe abdomen. Recuperarea este mult mai rapidă, dar necesită controale periodice pe viață pentru a verifica poziția stentului.

EVAR este o intervenție chirurgicală minim invazivă modernă. Aceasta presupune plasarea unui stent special în aortă pentru a izola zona dilatată și a preveni ruperea acesteia, o complicație care pune viața în pericol imediat.

Aorta este cea mai mare arteră din corp, care pleacă direct din inimă și distribuie sânge oxigenat către toate organele. Un anevrism aortic apare atunci când un segment din peretele acestei artere își pierde rezistența, se subțiază și se umflă ca un balon.

Față de chirurgia deschisă tradițională, tratamentul endovascular oferă o spitalizare mai scurtă, dureri postoperatorii reduse și o recuperare semnificativ mai rapidă.

Este important de știut că termenul EVAR este utilizat strict pentru arterele din corp, în special pentru aortă. În cazul unor anevrisme cerebrale (localizate la nivelul creierului), medicii utilizează alte tehnici endovasculare specifice, cum ar fi embolizarea cu spire (coiling) sau dispozitivele de redirecționare a fluxului (flow-diverter).

Ce este tratamentul endovascular al anevrismului aortic (EVAR)?

EVAR înseamnă introducerea unei proteze tubulare (o stent-grefă formată dintr-un schelet metalic acoperit cu o pânză impermeabilă) în interiorul aortei, printr-un cateter introdus prin arterele picioarelor. Odată fixată, sângele circulă exclusiv prin interiorul noii proteze, iar presiunea asupra peretelui slăbit al aortei dispare complet.

Anevrismele fac parte din spectrul mai larg al unor boli vasculare care afectează integritatea și elasticitatea arterelor majore.

Studiile de necropsie arată că anevrismele aortice apar la aproximativ 0,5% până la 3,2% din populație (între 1 din 200 și 1 din 33 de persoane). Dacă nu sunt descoperite la timp, aceste dilatații pot continua să crească silențios.

Ruperea unui anevrism provoacă o hemoragie internă masivă, deseori fatală. În practica medicală de astăzi, EVAR reprezintă aproximativ 75% până la 83% din totalul intervențiilor programate pentru anevrismul aortic abdominal.

Când este recomandată procedura EVAR?

Cel mai frecvent, procedura EVAR este utilizată pentru anevrismele situate pe aorta abdominală, sub nivelul arterelor renale. Când anevrismul este situat mai sus, în zona pieptului, procedura se numește TEVAR (reparare endovasculară a aortei toracice).

Medicul specialist în chirurgie vasculară sau cardiologie intervențională îți poate recomanda EVAR dacă:

• prezinți riscuri mari pentru o intervenție chirurgicală deschisă (vârstă înaintată, afecțiuni cardiace sau pulmonare);
• forma, lungimea și unghiul aortei permit fixarea etanșă a stent-grefei (anatomie favorabilă confirmată la tomografie);
• anevrismul atinge o dimensiune critică sau crește rapid în dimensiuni;
• vasele de sânge de la nivelul picioarelor sunt suficient de largi pentru a permite trecerea cateterelor.

Alternative pentru tratamentul anevrismului aortic

Dacă anevrismul este mic și stabil, medicul va recomanda supravegherea prin ecografie sau tomografie la fiecare 6–12 luni, alături de măsuri preventive:

• Stil de viață: renunțarea strictă la fumat (fumatul accelerează dilatarea aortei), alimentație echilibrată și gestionarea stresului;
• Tratament medicamentos: controlul riguros al tensiunii arteriale (cu betablocante sau inhibitori ECA) și statine pentru protecția pereților vasculari;
• Chirurgia clasică deschisă: înlocuirea segmentului dilatat printr-o incizie mare pe abdomen, utilă mai ales când anatomia aortei nu permite montarea unei endoproteze.

Cum se desfășoară procedura EVAR?

Intervenția se desfășoară într-o sală hibridă sau de angiografie, sub anestezie generală, rahianestezie sau chiar anestezie locală cu sedare. Tehnica seamănă mult cu procedurile de angioplastie periferică și plasare de stent, fiind ghidată în permanență prin raze X și substanță de contrast.

Pașii principali ai intervenției sunt:

• Medicul realizează două mici incizii sau puncții la nivelul pliului inghinal, în arterele femurale.
• Prin artere se înaintează fire de ghidaj și tuburi flexibile (catetere) până la nivelul aortei abdominale.
• Stent-grefa, comprimată inițial într-un tub îngust, este avansată la locul anevrismului și eliberată; aceasta se expandează și se ancorează ferm de pereții sănătoși ai arterei.
• Se injectează substanță de contrast pentru a confirma că anevrismul este izolat și că nu există scurgeri de sânge pe lângă proteză.
• Dispozitivele de ghidaj sunt retrase, iar micile incizii inghinale sunt închise prin sutură sau pansamente compresive speciale.

Cum este recuperarea după procedura EVAR?

Cei mai mulți pacienți se externează în 2–3 zile de la intervenție. În unele cazuri, spitalizarea se poate prelungi: conform unui studiu din 2019, 11,2% dintre pacienți au necesitat peste 7 zile de spitalizare, în special din cauza complicațiilor respiratorii sau a comorbidităților existente.

Recuperarea completă durează în medie între 3 și 6 săptămâni. În primele săptămâni este esențial să eviți ridicarea de obiecte grele și eforturile fizice bruște pentru a permite vaselor din zona inghinală să se vindece fără riscul de formare a unui hematom.

Poți reveni la activități ușoare (cum ar fi plimbările zilnice) chiar din primele zile după externare. Reluarea serviciului depinde de specificul muncii tale: o activitate de birou poate fi reluată după 2–3 săptămâni, în timp ce muncile fizice grele necesită o pauză de cel puțin 6 săptămâni.

Care sunt riscurile sau complicațiile posibile?

Deși EVAR este mult mai sigură pe termen scurt decât chirurgia deschisă (riscul de complicații majore precoce fiind între 1% și 5%, față de peste 5% în chirurgia clasică), procedura implică anumite riscuri:

• Endoleak (scurgere perigrefă): pătrunderea sângelui în spațiul dintre stent-grefă și peretele anevrismului, ceea ce poate menține presiunea crescută în vas;
• Deplasarea sau migrarea stentului: mișcarea dispozitivului în timp, care poate necesita o nouă procedură de corectare;
• Probleme la locul puncției: hematoame, sângerări sau pseudoanevrisme la nivelul arterei femurale din zona inghinală;
• Tromboză sau embolie: formarea de cheaguri care pot reduce circulația către picioare;
• Afectare renală: cauzată de substanța de contrast utilizată în timpul ghidajului radiologic, în special la pacienții cu boală cronică de rinichi;
• Complicații cardiace: infarct miocardic sau tulburări de ritm cardiac la persoanele cu boli de inimă asociate.

Din cauza riscului de „endoleak”, toți pacienții purtători de stent-grefă aortică trebuie să efectueze controale imagistice periodice (angio-CT sau ecografie Doppler specializată) la 1 lună, 6 luni, 12 luni și apoi anual pentru tot restul vieții.

Care sunt perspectivele pe termen lung?

Rata de succes tehnic imediat al montării stent-grefei depășește 96%. Pe termen scurt, EVAR are o rată de supraviețuire mai bună decât operația deschisă: un studiu din 2022 a constatat o mortalitate la 30 de zile de doar 1,2% după EVAR, comparativ cu 4,0% după chirurgia deschisă.

Pe termen lung (după 10–15 ani), ratele globale de supraviețuire devin similare între cele două metode. Deși chirurgia deschisă este mai greu de suportat inițial, ea oferă o rezolvare definitivă fără atâtea reintervenții, în timp ce EVAR necesită mai des mici ajustări ulterioare pentru rezolvarea eventualelor scăpări de sânge.

În România, intervențiile EVAR se realizează în spitale universitare și centre de excelență cu secții de chirurgie cardiovasculară și cardiologie intervențională. Dispozitivele și consumabilele pot fi decontate prin Programele Naționale de Sănătate ale CNAS, în funcție de fondurile disponibile în fiecare centru; discută cu medicul cardiolog sau chirurg vascular despre criteriile de includere pe lista de așteptare.

Când să mergi la medic și semnele de urgență

Anevrismele aortice sunt în marea lor majoritate asimptomatice până în momentul în care cresc periculos de mult sau se fisurează. Dacă ai fost diagnosticat cu un anevrism, respectă cu strictețe controalele programate de medicul tău de familie și medicul specialist.

Sună imediat la 112 sau mergi la cea mai apropiată Unitate de Primiri Urgențe (UPU) dacă tu sau cineva apropiat manifestați semnele unei rupturi de anevrism aortic:

• durere violentă, bruscă și sfâșietoare în abdomen, în zona lombară (șale) sau între omopați;
• senzație de pulsație intensă în abdomen, însoțită de greață și vărsături;
• amețeală severă, confuzie, leșin sau pierderea conștienței;
• paloare accentuată a pielii, transpirații reci și puls rapid și slab (semne de șoc hemoragic).

De asemenea, după o procedură EVAR, contactează medicul curant dacă observi roșeață, căldură, scurgeri sau o umflătură dureroasă în zona inghinală, ori dacă simți piciorul de pe partea intervenției rece, amorțit sau palid.